病毒性肝炎的現代觀

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病毒性肝炎的現代觀

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肝功能異常原因	A型肝炎	B型肝炎	C型肝炎
D型肝炎	E型肝炎	G型肝炎	TTH輸血後肝炎

台灣地區常見肝功能異常的原因

在中國人的傳統醫療觀念中，假若發現身體有疲勞以及食慾不振的症狀時，都會先想到是否自己的肝臟出了問題；甚至大部份的人一旦在得知自己肝功能出現異常時，便會逕自到藥房購買所謂的「保肝片」，或者服用某些不知名的「偏方」；而某些人在服用這些藥物後，反而使得肝細胞發生加成的傷害；到頭來，不知道到底是自己的肝臟出現了問題，或是服用藥物而導致肝臟出了問題。

肝臟好比是人體中一個化學工廠，其主要的功能包括有白蛋白的合成，免疫球蛋白的製造，膽汁的製造及排泄，病原體及毒物的清除，以及凝血因子的合成，因此一旦肝臟出現問題，以上的功能都會呈現異常或衰退的現象。但所幸肝臟本身對於疾病的忍受度相當的高，因為只要肝臟實體維持在四分之一左右，就可以應付個體一天新陳代謝所需的工作。一般臨床上，所謂的「肝功能檢查」項目，無非是用來評估肝臟之合成、排泄以及解毒的功能；而一般民眾最熟悉的檢查項目就是首推GOT及GPT。在此姑且不論GOT及GPT的中文翻譯名稱如何，但GOT及GPT是肝臟中數以千計參與各種物質新陳代謝最重要及最具特異性的肝細胞內酵素；假若肝細胞膜發生變性或者肝細胞本身壞死，則會使得其中固有存在的GOT及GPT溢流到血液循環中。因此，由血清中GOT及GPT的濃度之高低，便可以間接地判定肝細胞本身是否正在受到傷害及發生壞死的現象。

一般檢驗所之GOT及GPT濃度的正常範圍是在四十單位以下，在急性肝炎或是慢性肝炎的急性發惡化時，GOT及GPT甚至可異常高達一千單位以上；假若在追蹤檢查中，GOT及GPT正在逐漸下降，在臨床上亦代表著肝細胞破壞現象正逐漸減少，甚至有些病例會降至正常範圍以內，此階段便叫做肝病的「緩解期」。所謂「慢性肝炎」是指罹患者的GOT及GPT，在六個月以上的追蹤中，仍在正常上限以上起起伏伏。其他肝功能檢查還包括評估肝臟合成機能的血清白蛋白以及凝血酶原時間（假若肝功能降低，則凝血酶原時間會延長），評估排泄功能的血清總膽紅素，評估解毒功能的血清氨濃度；此外r-GT不僅可以用來評估肝細胞傷害的現象，亦是一種酒精或藥物對於肝細胞傷害的指標；而由血清甲型胎兒蛋白濃度的起伏亦可以判定肝細胞本身再生的程度如何，這些所謂的肝功能檢查在臨床上並不具有絕對的確定診斷意義，必須要再加上專科醫師豐富的臨床經驗，以及臨床症狀及表徵，才能夠歸納出完整的肝功能傷害程度之評估。

假若第一次抽血檢驗GOT及GPT，發現其數據呈現異常，千萬不要過於驚慌或緊張；由於檢驗本身就具有某些程度的標準誤差，或許再加上某些生理性及藥物性的影響，而使數據呈現「假陽性」現象（即個體並沒有潛在性的肝病）；因此必須在適當的時候，再追蹤一次檢查，以確定GOT及GPT是否仍為異常。事實上，絕大部份肝功能異常罹患者不具有絲毫的臨床症狀，而常見的肝炎症狀都是非特異性的，其中不外是全身倦怠、關節酸痛、食慾不振，有時候就像罹患一場感冒似的。而嚴重的個案可能出現茶色尿以及黃疸，但在慢性肝炎甚至肝硬化則可能出現食道靜脈曲張破裂出血、腹水、黃疸、以及肝昏迷的合併症，而這些合併症都足以使得肝炎罹患者「壽終正寢」。事實上，這些罹患者大部份是在不知肝病原因之下，就冒然使用所謂治肝藥物；因此，唯有進一步了解或探討導致肝功能異常的原因，才是正當的保肝之道。

肝功能異常就先要再進一步來探討導致「肝功能異常」的原因是什麼?在台灣地區居住的居民，其導致肝功能異常的原因有四大類：

1. 病毒性肝炎：目前在臨床上己可以確認的病毒性肝炎有六種：A型、B型、C型、D型、E型及G型肝炎，其中A型肝炎及E型肝炎，主要是經由胃腸道感染，即經由不潔的飲食及飲水而感染，但罹患者不會衍生慢性肝炎，而個體都能得到終生免疫的抗體。而其餘的B型、C型、D型或是G型肝炎是經由打針注射或輸血的途徑感染，其中在感染B型肝炎病毒中，有15至20%左右會成為慢性帶原者，而帶原者中有10%會衍生慢性肝炎，而在慢性肝炎罹患者中有5%會演變成肝硬化。根據台大醫院對於肝硬化罹患者的長期追蹤檢查中，發現肝硬化罹患者中有7%衍生肝細胞癌，而肝癌又是癌症死亡原因的首位。因此，B型肝炎的防治工作是台灣地區公共衛生的一大課題。台灣地區C型肝炎帶原者約有30萬人，其慢性率亦高達60%，也是形成肝硬化及肝癌最常見的原因之一。而D型肝炎必須同時或重覆感染在B型肝炎帶原者身上，而B型肝炎帶原者一旦感染D型肝炎，亦會加重原有肝疾病的惡化。

2. 酒精性肝疾病：在國外，酒精是導致肝功能異常最主要的原因；而近年來，由於台彎經濟繁榮，人們應酬喝酒的機會亦增加，在臨床上亦不乏有因長期多量喝酒而導致肝功能異常的罹患者。酗酒所導致的酒精性肝疾病，在初期是以「脂肪肝」的型態出現（脂肪顆粒異常囤積在肝細胞質中的現象），稍後肝細胞小葉中出現炎症細胞的破壞，而進入酒精性肝炎的階段；而在酒精性肝疾病的後期，由於大量的細胞已壞死並被膠原纖維所取，而使得肝臟進入肝硬化的不可回復的階段。

3. 藥物中毒性肝炎：90%的藥物都在肝臟中進行新陳代謝，而某些藥物長期的使用亦會造成肝細胞輕度的傷害，更何況國人有隨意服藥的習慣；因此，在臨床上亦存有為數不少的藥物中毒性肝炎。

4. 脂肪肝：超音波掃描是診斷脂肪肝最準確的工具、而僅有20%的脂肪肝罹患者之肝功能是異常的；因此對於某些類似脂肪肝罹患者，如過度肥胖、酗酒、高三酸甘油脂血症、糖尿病、過度營養缺乏、慢性心臟衰竭等，不妨建議其進一步接受超音波掃描，以期篩檢出潛在的脂肪肝。

從A型肝炎談起

在台灣地區居住的居民，假若一旦發現其有肝功能異常的現象（即所謂的肝炎），則首先必須要考慮的因素就是「病毒性肝炎」。目前在臨床上已被確定的病毒性肝炎，包括有A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎、D型肝炎、E型肝炎、G型肝炎以及輸血後肝炎(transfusion-transmitted hepatitis，TTH)；雖然這些所謂「趨肝性病毒」（主要導致肝臟本身細胞損傷的病毒）在臨床症狀表徵上，有很多相類似的地方，但在流行病理學上、免疫學上、病因學上以及生理解剖學上都有其不同特異性的地方，而由了解每種不同病毒性肝炎的臨床病理學，在基層醫療上才能夠做好預防保健的工作。

A型肝炎病毒被歸類為腸病毒72型，是屬於小病毒科，直徑大約在27nm，其是一種RNA病毒，人類是其唯一宿主。一旦感染A型肝炎後，其潛伏其在15-50天之間（平均在28-30天），主要是經由糞-口途徑傳染，因此在症狀出現前的一、兩個星期便可以在糞便中，尋找出A型肝炎病毒顆粒；而再肝功能發生異常或者出現症狀時，病毒由糞便的排泄量反而減少，而此時罹患個體會逐漸產生A型肝炎相對應的抗體，某些爆發性A型肝炎大流行的地方，主要導源於污染的飲水、生食海產以及生冷的食物，而絕少是經由非腸胃道之血液途徑傳染。

在開發中國家之健康成年人口群中，個體本身都以具有A型肝炎抗體的存在，因此在這些地方很少會發生A型肝炎的大流行。由於近年來衛生環境之改善。人們對於A型肝炎感染率降低，也因而使得A型肝炎的爆發流行增加；在已開發國家的罹患者大部分存在於托兒所、家中有急性肝炎感染者、前往A型肝炎流行區之旅遊者，甚至不當靜脈藥物注射者。

台灣地區在民國72年的流行病學探討中，發現各年齡群的A型肝炎感染率有逐年降低的趨勢，甚至發現10歲以下的孩童絕大部分尚未有A型肝炎病毒的抗體，尚未感染過A型肝炎病毒，亦即其隨時會受到A型肝炎病毒的侵害，因此，對於這一年齡群孩童有必要建議其接受A型肝炎病毒疫苗注射。

而在急性或新近的A型肝炎病毒感染中，我們可以經由血清中偵測A型肝炎病毒中的IgM球蛋白來判定急性A型肝炎病毒的感染，而此種IgM球蛋白可以存留在離患者的血清中4-6個星期左右；亦可以經由大規模的流行病學之證據，來確定診斷A型肝炎病毒的存在；但在流行病學的觀點上，A型肝炎病毒容易與急性E型肝炎病毒相互混淆。

B型肝炎病毒的今日觀

根據流行病學的探討，每年全球有超過五十萬人死於「肝癌」，而有高達百80%的肝癌是由「慢性Ｂ型肝炎病毒」所引起的；而在感染慢性Ｂ型肝炎的四億人口中，有75％在是在亞洲，其中中國大陸及台灣地區是全球Ｂ型肝炎以及肝癌人口群最多的地區。因此，根據資料顯示如下的結果：

　 ■中國大陸是慢性Ｂ型肝炎病毒（Hepatitis B Virus, HBV）盛行率最高的地

區，全世界超過三分之一的Ｂ型肝炎病毒帶原者是在中國大陸（約有一億兩千

萬至一億三千萬的Ｂ型肝炎帶原者）。

　 ■在台灣地區的慢性Ｂ型肝炎病毒感染的盛行率佔總人口數的15～20％，估計有

三百萬人是Ｂ型肝炎帶原者。

　 ■韓國估計有兩百二十五萬至兩百二十七萬的Ｂ型肝炎帶原者。

　 ■在印度，估計有三千四百萬的Ｂ型肝炎帶原者。

　 ■在新加坡，慢性Ｂ型肝炎病毒感染盛行率為4％，估計有十五萬人為Ｂ型肝炎帶

原者。

　 ■在菲律賓的慢性愛滋病病毒感染盛行率為5～16％。

　 ■在泰國的慢性愛滋病病毒感染的盛行率為3～6％，據估計，有三百萬人是Ｂ型

肝炎帶原者。

　 ■在香港的慢性愛滋病病毒感染感染的盛行率為8.8％，據估計，有七十萬的人口

是Ｂ型肝炎帶原者。

■在美國已經有超過一百萬人感染慢性Ｂ型肝炎，每年有超過五千人死於Ｂ型肝

炎以及Ｂ型肝炎相關併發症。

台灣地區是B型肝炎病毒的高盛行區，在30歲以上的台灣健康人口群中，B型肝炎病毒的感染率將近有15-20%（約有三百萬人是屬於B型肝炎帶原者），而與B型肝炎病毒息息相關的肝細胞癌，亦佔國人十大癌症死亡原因的首位，而國人十大死亡原因的第六位之慢性肝炎及肝硬化，亦與慢性B型肝炎病毒感染有關，因此對於B型肝炎病毒的認知及預防是台灣地區公共衛生防治的最大課題之一。

B型肝炎病毒是屬於DNA病毒，其直徑大約在42nm，其核心抗體的直徑亦在27nm，而核心的外圍被另一層特殊的脂蛋白被膜（或稱包膜或外套）所圍繞，稱之為B型肝炎表面抗原，由B型肝炎表面抗原不同的抗原表現型，可以將B型肝炎病毒分為四個不同的亞型，而不同的亞型亦具有其特殊的地理分布特性，而不痛的亞型亦可以發生像互免疫交互保護的作用；但無法從臨床症狀來判定何種亞型的感染。

除了核心抗原以及表面抗原之外，最重要的就是e抗原，假若血清中有e抗原的存在，其在臨床上亦表示B型肝炎秉毒具有高度的感染傳染力，但假若出現e抗體，擇期相對的感染力亦降低，但並不表示絕對沒有感染力；此外，由血清中發先B型肝炎病毒的DNA亦表示病毒本身具有較高的活動性及繁殖力；因此，帶原產婦假若屬於e抗原陽性者，擇期新生兒將來形成帶原者的機率亦高達90%。

B型肝炎病毒可以寄生在人類及屬於齡長類的猩猩之個體上，其可以經由體亦或排泄物而感染，其中包括血液、唾液、精液以及陰道分泌物，主要經由打針注射（靜脈注射、肌肉注射、皮下或皮內注射）、破損的黏膜皮膚（意外被污染的針頭扎到）、周產期感染以及性行為接觸等途徑而感染；因此，任何輸血的注射成品如全血、血清、血小板、血清纖維元、濃縮紅血球學等血液製劑，假若不經過篩檢B型肝炎表面抗原，則B型肝炎高盛行區的東南亞以及遠東地區，其主要的傳染途徑就是周產期傳染，也就是B型肝炎表面抗原陽性，甚至e抗原陽性的產婦所生下來的新生兒都是B型肝炎帶原的高危險群；而在國外，B型肝炎被歸類為「性傳染性疾病」，其主要是經由同性戀間的親密性行為而傳染，而少數感染者是經由共用牙刷及刮鬍刀而被感染的。

B型肝炎病毒的潛伏期通常在45-180天（平均60-90天），其主要受到感染病毒數量、傳染途徑以及宿主抵抗力，而出現不同的潛伏期。

雖然B型肝炎病毒遍佈全世界各地，但其主要盛行於非洲及亞洲地區，而主要感染嬰幼兒，而在南美洲地區，則主要感染青少年；雖然在亞洲地區，B型肝炎的帶原率在10-20%之間，但在每卻僅在0.2-0.9%之間，而在美國人口群中B型肝炎抗體陽性率僅有5%，而絕大部分存在於長期靜脈藥物注射成癮者，多重性伴侶的異性戀者、男性同性戀者、寄居或共事於教養院者以及血液透析中心病患或醫事人員。

B型肝炎罹患者亦會出現死亡的個案，其死亡率約在1%左右。假若B型肝炎表面抗原持續存留在血清中六個月以上，則可以稱為B型肝炎病毒的「慢性帶原者」，而帶原者本身並不一定要有肝炎的臨床病史，其中或許有三分之一的帶原者曾經有肝功能異常的現象（及GOT及GPT異常上升的現象）；而帶原者的肝臟切片檢查，或許僅是正常，或許亦會出現慢性B型肝炎的表徵，而少數或許亦已出現肝炎及肝硬化的跡象。根據流行病學的探討，發現在全世界肝癌罹患者中，有80%是屬於B型肝炎表面抗原陽性，而「B型肝炎病毒」在人類的致癌角色中，亦僅次於「吸菸」。在臨床診斷上，我們可以經由偵測血清中B型肝炎表面抗原陽性與否，來斷定個體是否就是B型肝炎病毒的帶原者；除此之外，亦可以偵測血清中是否有B型肝炎病毒的DNA，來評估病毒是否處於活躍的複製期；而在B型肝炎病毒的血清標記中，主要包括有三種抗原抗體系統，其中有B型表面抗原及抗體，B型肝炎e抗原及抗體；其中B型肝炎核心抗原之外，市面上一般的檢驗中心都可以偵測出相對應的抗原或抗體。其中B型肝炎抗原在臨床症狀出現後的幾個星期便可以偵測出來；而在自然感染病史中，B型肝炎表面抗原在恢復期時濃度亦會逐漸下降，甚至消失，假若在六個月以上期仍然在血清持續存在，則表示感染個體會成為慢性帶原者（及一旦帶原，終生帶原）。至於B型肝炎核心抗體在發病期便會出現，並且終生存在，這種血清標記的存在，主要是表示個體正在或曾經感染過B型肝炎病毒；此外，亦可以偵測罹患者血清B型肝炎核心抗體之IgM球蛋白，來判斷個體是否罹患「急性B型肝炎」。

此外，根據國衛院與成大醫院最近在其共同對於B型肝炎帶原者的長期追蹤檢查研究中，初步發現慢性B型肝炎的另一「致癌機轉」，是與一個稱為「Pre-S突變蛋白」有所關聯;其研究宣稱倘若B型肝炎帶原者帶有此類特殊突變蛋白，則其在十年內轉成肝癌的機率高達56%，其罹癌機率是不具有「突變蛋白」的3.5倍。在研究中亦指出，有Pre-S突變蛋白的B型肝炎帶原者在十年的長期追蹤篩查中其肝癌的發生率高達56%，在繼續十五年的追蹤後其比例更提升到65%，而比沒有Pre-S突變蛋白的高出3.5倍;但根據其研究中卻僅指出肝癌罹患者的「Pre-S突變蛋白」的發生率僅有百分之六、七成而不是百分之百(由此或許亦顯示Pre-S突變蛋白的存在對於肝細胞癌診斷率的特異性並不是很高)。根據研究者宣稱，由於B型肝炎病毒一直會突變，以便逃避人體免疫力的攻擊，而Pre-S突變蛋白會導致染色體的不穩定以及其DNA的受損，並出現癌症前期變化，進而導致「肝癌」。根據該研究資料顯示，二、三十歲左右的B肝帶原者，只有百分之三到五具有Pre-S突變蛋白，但在四十歲之後，Pre-S突變蛋白的比率上升至24~40%。總之，B肝帶原一定要早期治療，以避免「Pre-S突變蛋白」的產生，進而衍生肝硬化甚至肝癌。此後，在未來的三年中國衛院會與衛生署將進行兩千人的B型肝炎帶原者的研究，希望能進一步確定「Pre-S突變蛋白」能如甲型胎兒蛋白(α-fetoprotein)一樣，在臨床上能成為篩檢「肝細胞癌」的特殊「血清標記」或做為病情發展治療的特定指標，這也是臨床醫師所樂觀其成的。(2004/09/10)

被B型肝炎病毒邊緣化的慢性病毒性肝炎—C型肝炎病毒

前言

在1989年以前，有一群慢性肝炎被歸類為「非Ａ非Ｂ型肝炎」，主要是因為這一群慢性肝炎已被排除是由Ａ型肝炎病毒、Ｂ型肝炎病毒以及其他常見的肝炎性病毒如巨大細胞病毒以及ＥＢ病毒，甚至藥物或酒精所造成的肝炎；由於這群「非Ａ非Ｂ型肝炎」絕大部份是經由輸血後所感染的，因此亦稱之為「輸血後肝炎」。直到1989年美國凱倫（Chiron）公司的朱（Choo）以及郭 (Kuo) 兩位研究者才發現「非Ａ非Ｂ型肝炎」的主要病毒基因體為RNA病毒顆粒，而正式稱之為「Ｃ型肝炎病毒」（Hepatitis C Virus）。基本上，隨著新生兒B型肝炎疫苗的全面接種，台灣地區B型肝炎帶原率必然會逐年下降，由此可以預測未來C型肝炎將取代B型肝炎成為台灣慢性肝炎的主流。

流行病學

C型肝炎病毒是屬於黃熱病毒科，人類為其主要宿主，而在實驗室中亦可以感染黑猩猩。C 型肝炎病毒與A型及D型肝炎病毒同樣是屬於核醣核酸 (RNA)病毒，其病毒大小約為30~50 nm（nm=千萬分之一毫米），比A型及D型病毒稍大，潛伏期約為一~五個月（平均1.5~2.0個月），比B型肝炎潛伏期稍長。

根據RNA系列研究，C型肝炎基因型可以分為六種以上的基因型及100種以上的亞型，而其中有四種基因型是C型肝炎病人的主要類型。依據Okamoto氏的分類四型分別稱為 I、 II、 III及 IV 型。在美國70%的C型肝炎病毒基因型是屬於Ia型及Ib型，而其他30%則是屬於II型及III。在台灣，則以II型佔大多（約為73%），其餘III型與IV型各佔13%與11%，而約3%為混合型，I 型則較為少見。根據臨床經驗，干擾素對於III型及IV型較為有效，而對II型及I型效果較差，不同基因型具有不同的臨床病程以及特殊抗原性，使得C型肝炎的自然病程亦有不同的預後；因此，在使用干擾素以前應先測知C型肝炎基因型才是最明確的。

近年來，由於「聚合酶連鎖反應」（PCR）分子檢查技術的進步，由此偵測血中C型肝炎病毒核酸(HCV RNA)的存在，使得C型肝炎病毒的構造更為清楚明瞭。全球Ｃ型肝炎病毒的感染率約在0.5~1.5之間（約一億七千萬人）。事實上，C型肝炎是台灣地區肝病僅次於B型肝炎的第二號兇手。根據台灣慢性C型肝炎流行病學調查，在台灣地區約有百分之2~4%的人口（約四十至六十萬人）感染C型肝炎，其中北部地區罹患者佔全人口群的1.5~2%，但在中南部沿海地區的盛行率竟亦高達20~60%。事實上，在台灣HBsAg陰性的慢性肝炎罹患者中，60%是因C型肝炎病毒感染而來的。十五歲以前人口群的Ｃ型肝炎病毒感染率較低，而隨著年齡的增長而增加，絕大部份陽性個體是發生於開發中國家或社會經濟水準較低的地區。

在臨床上，絕大部份C型肝炎在被發現時，都已處於慢性感染狀態。自從台灣地區捐血中心從民國八十一年七月開始篩檢捐贈血液中的Anti-HCV（C型肝炎抗體），受血者遭遇到C型肝炎病毒感染機率大約減少30～40%，而「輸血後肝炎」的發生率降至不到1%。

在病毒結構上，Ｃ型肝炎病毒是一種核糖核酸病毒（ＲＮＡ），在實驗室中可以經由測試「Ｃ型肝炎病毒抗體」來診斷個體是否正存在或曾經感染過Ｃ型肝炎病毒。根據流行病學的探討，C型肝炎主要是經由非胃腸道途徑感染，亦即經由輸血及打針注射。雖然，C型肝炎病毒絕大部份是經由打針注射等體液途徑感染的，但其中卻有40%的個體未能找到特定的感染途徑。在臨床上，C型肝炎病毒的高危險群包括有靜脈藥物注射成癮者及經常需要輸血者，血友病及靜脈藥癮者Ｃ型肝炎感染率竟高達90%；根據流行病學探討，由性行為感染C型肝炎的機率並非很高，但周產期的垂直感染並不像Ｂ型肝炎病毒所佔的比率那麼高，其中母親垂直感染的機率亦僅在5~10%左右；此外，Ｃ型肝炎病毒是否亦經由飲食傳染，目前來說，尚未有很明確的支持理論來証明。

病因及致病機轉

根據臨床觀察，C型肝炎病毒在愛滋病罹患者以及某些長期靜脈藥物使用者，有較明顯及嚴重的症狀，而C型肝炎病毒除了B型肝炎病毒一樣會經由宿主免疫系統反應來導致肝細胞的傷害之外；亦有學者根據研究發現C型肝炎病毒本身對肝細胞也有直接殺害現象。

C型肝炎病毒感染的潛伏期，通常在6~10個星期左右，甚至某些感染個體會長達四~五個月。在診斷上，可以利用免疫酵素分析法偵測C型肝炎特定抗體來確定診斷C型肝炎病毒的感染，而C型肝炎抗體通常是在急性感染三個月後才會出現；但C型肝炎抗體本身並不具有中和C型肝炎病毒的作用，即其並非表示罹患個體對C型肝炎有免疫保護的能力。

急性Ｃ型肝炎罹患者中大約有百分之五十至七十會步入慢性肝炎的階段（意指其肝功能在連續六個月的追蹤時仍然呈現異常的現象），而慢性Ｃ型肝炎中大約有百分之三十左右的罹患者會演變成肝硬化；根據流行病學的探討，Ｃ型肝炎病毒所形成的肝硬化罹患者中，每年有百分之二的肝硬化罹患者會發生肝癌。在慢性Ｃ型肝炎罹患者的長期追蹤中，發現慢性Ｃ型肝炎進行到肝硬化的階段約需十三年至十八年，而形成肝癌的時間則需要二十到三十年；其中Ｃ型肝炎所產生的肝癌中，幾乎百分之百其肝臟都存有硬化的現象；相對來說，Ｂ型肝炎表面抗原陽性的肝癌，其合併肝硬化的比率卻在85%左右。因此，慢性Ｃ型肝炎一旦進入肝硬化的階段，其衍生肝癌的機率會較慢性Ｂ型肝炎帶原者高。

臨床症狀及表徵

事實上，C型肝炎病毒感染者絕大部份都不具有任何臨床症狀，而其中僅有四分之一與輸血有關的C型肝炎病毒的感染，在臨床上會出現黃疸、全身倦怠、低度高燒以及右上腹脹等典型的急性肝炎症狀；但事實上，絕大部份的症狀都是輕微的，而絕少會導致猛爆性肝炎的發生；甚至某些個案在發現時已併發生成肝硬化，但卻絲毫沒有半點臨床症狀；而大部份個體則經由捐血篩檢時，才發現自己是一個C型肝炎病毒的帶原者。

檢驗與診斷

急性C型肝炎的肝功能檢查GOT或GPT，通常小於每百毫升一千國際單位以下，而僅有10%的個案，其GOT或GPT會大於每百毫升二千國際單位；而血清總膽紅素很少超過每百毫升10~15毫克；因此，C型肝炎病毒較少出現嚴重的肝功能異常現象。一般來說，急性Ｃ型肝炎很少會進行衍生猛爆性肝炎，而肝功能檢查中的ＧＯＴ及ＧＰＴ通常都在正常上限的兩倍左右起伏；但某些個案甚至在ＧＯＴ及ＧＰＴ幾乎接近正常時又再次引發另一次急性發作。因此，並非GOT、GPT正常就表示C型肝炎已經痊癒了。

在臨床上可以經由偵測血清C型肝炎特有的抗體來確定診斷C型肝炎病毒的感染，根據流行病學的探討有65%的C型肝炎感染者在症狀出現兩個星期內，便可偵測出C型肝炎病毒抗體；但經過三個月後，C型肝炎抗體陽性率則高達90%，而其餘10%感染者則需要較長的時間，才會出現C型肝炎抗體；也就是說C型肝炎的「空窗期」較B型肝炎為長。事實上，目前對於空窗期的C型肝炎感染，在臨床上可以利用聚合酶連鎖反應（PCR）來早期偵測急性C型肝炎病毒感染，但可惜的是這項檢查的費用及步驟，都較為昂貴及複雜。此外，在臨床上可以施行肝穿刺組織病理切片檢查，來作為選擇干擾素治療的參考依據以及治療預後的追蹤。

治療與預後

只要C型肝炎罹患者接受支持性治療，再加上適當的休息以及營養的調理，在數星期至數個月左右，其臨床症狀及肝功能都會逐漸恢復正常，而在感染罹患者中有10~30%個案都會自然緩解，並能將病毒排除體外，但不幸的卻有70~90%的罹患者會步入慢性肝炎的階段。

事實上，慢性C型肝炎在臨床上絕大部份是不具有任何症狀的，而罹患者在經過十年以上的病程之後，通常都會出現不等程度的合併症。而在此慢性感染的階段，慢性C型肝炎中的GOT或GPT，都呈現接近正常上限異常的起伏。根據病理組織學的探討，發現慢性C型肝炎的Ib基因型有較差的預後，而事實上25%慢性C型肝炎罹患者，其GOT、GPT無法恢復正常範圍以內者，在十年後都會衍生「肝硬化」；此外，C型肝炎病毒的慢性感染亦跟B型肝炎帶原者一樣，有較高的比率被發現罹患肝細胞癌。

目前來說，干擾素是治療慢性C型肝炎首選的藥物，而干擾素的作用主要是針對C型肝炎病毒來加以直接消滅，其標準療程是每週接受三次300萬單位的干擾素注射，而在六個月的療程後，大約有一半左右個案的肝功能會恢復到正常範圍以內，但很不幸卻有一半的個案在六個月後，其肝功能再次呈現異常；因此，根據臨床治療經驗，發現干擾素治療C型肝炎長期效益大約在20~25%之間；因此，有些學者建議對於慢性C型肝炎給予較高劑量以及較長時間治療，或許可使其肝功能恢復正常的療效提升。

慢性C型肝炎尚未合併肝硬化、感染時間較短、治療前HCV-RNA濃度較低或非1b型基因亞型，均可預估有較高干擾素治療的長期持續療效。臨床上，若使用干擾素3~4個月，血清GPT值未降至正常或血清HCV-RNA未明顯下降或消失，則應停藥考慮使用合併抗病毒藥物(如ribavirin)及干擾素的組合治療。近年來發現，同時使用干擾素注射及口服抗病毒藥物(ribavirin)治療慢性C型肝炎的療效遠較優於單獨使用干擾素治療；使用干擾素加上ribavirin（每天1000-1200公克）為期六個月，其持續療效可達40%以上，是目前治療慢性C型肝炎療效較佳的治療方式。但在治療過程中，亦必需要知道干擾素所可能產生的副作用，其中包括有類似感冒症狀（如發燒、肌肉酸痛、頭痛）、全身倦怠、掉頭髮、體重減輕、)白血球或血小板計數目減低、注意力不集中、憂鬱甚至免疫功能變異（如產生自體免疫抗體），故。C型肝炎罹患者應在專科醫師密切追蹤下使用干擾素注射治療。再者，Ribavirin的每日劑量為1000-1200mg，服用六個月，Ribavirin本身的少數副作用有貧血、咳嗽、搔癢、紅疹、失眠。

近年來，干擾素經由聚乙烯二醇化(pegylated)後，其半衰期長達40小時，為傳統短效干擾素的十倍，血中濃度比傳統干擾素來的高，只要每週注射一次即可。根據國外研究，單獨以長效型干擾素治療慢性C型肝炎，其療效就可達40~45%，若合併口服Ribavirin合併治療二十四週，其療效亦可達60~65，比傳統短效干擾素合併Ribavirin之療效略高，尤其是在較難治療的病毐基因型Iｂ及血清病毐濃度較高的病患，其療效顯著較傳統干擾素為高。

至於那些治療失敗者，大部份是由於已經存有潛在肝硬化現象或是肝細胞本身含有過多鐵成分；在干擾素治療當中，所引起的不良反應，跟B型肝炎一樣。在臨床上，某些慢性C肝炎罹患者並不適合干擾素治療，其中包括臨床上已有明顯肝硬化現象並伴隨精神病症狀者，甚至有白血球過低現象的C型肝炎罹患者，因為這些個案在接受干擾素治療，或許會引起突發的肝臟衰竭。

事實上，對於已發生肝硬化合併症的慢性C型肝炎罹患者如肝性腦病變、頑固治性腹水以及食道靜脈曲張破裂出血，其最根本的治療就是「肝臟移植」，而慢性C型肝炎罹患者患者在肝臟移植後，較不會引起免疫排斥反應。

截至目前為止，預防C型病毒的散播唯一就是做好輸血者的篩檢，因C型肝炎病毒本身基因體的核甘酸序列變異較快，在疫苗的製造上尚未能突破，因此目前尚未發展出C型肝炎病毒疫苗接種。

D型肝炎病毒

D型肝炎病毒是一種直徑大小在35-37nm的類病毒顆粒，主要由特殊的核心抗原（稱之為delta抗原）以及外部套以B型肝炎病毒表面抗原而形成具有感染性的病毒顆粒，其亦是RNA病毒；此外，D型肝炎病毒是一種具有缺陷的病毒，其無法獨自感染宿主細胞，而必須與B型肝炎病毒同時感染宿主，才能夠達到其繁殖及生長的目的。除此之外，D型肝炎病毒亦可以感染B型肝炎帶原者，而成為所謂的「同期感染」；此外，根據臨床病毒學的研究探討，發現D型肝炎病毒的感染可以抑制B型肝炎病毒的活躍。

人類是D型肝炎病毒的主要感染宿主，其感染途徑相類似於B型肝炎病毒，亦可以經由性行為而感染，但周產期的感染個案較為少見。根據動物實驗的研究發現D型肝炎病毒的潛伏期大約在2-10個星期左右，而其在人類中的潛伏期尚未有明確的定論。D型肝炎病毒主要發現於B型肝炎病毒的高盛行區，其中包括非洲及亞洲、南美洲以及義大利南方；根據一項有趣的研究發現B型肝炎帶原妓女有較高的D型肝炎病毒感染率（大約在21.1%左右）。

D型肝炎的感染通常是突發性，其臨床症狀及表徵與B型肝炎感染相類似。在臨床上，D型肝炎病毒的感染會導致慢性B型肝炎的急性惡化，D型肝炎可以自限痊癒亦可以進行為慢性D型肝炎。因此，在B型肝炎帶原者的自然病史中，假若突然發生肝功能及性惡化，亦要考慮是否有D型肝炎病毒的感染。亦要考慮是否有D型肝炎病毒的感染。根據流行病學的探討，在臨床上有25-50%的猛暴性B型肝炎是導源於D型肝炎病毒的「再次感染」，而D型肝炎的「再次感染」亦形成慢性D型肝炎，在臨床上，可以經由偵測D型肝炎抗體來篩檢出D型肝炎的感染，而偵測其IgM球蛋白亦可以診斷出急性D型肝炎（同期感染）的存在。

目前尚未發展出有效對抗D型肝炎病毒的藥物。但在臨床上可以經由B型肝炎疫苗的接種注射，來減少慢性B型肝炎病毒之帶原率，以達到遏阻D型肝炎病毒的傳染及感染。

E型肝炎病毒

E型肝炎病毒是屬於RNA病毒之一種，其在臨床流行病學的形態與A型肝炎病毒相類似，E型肝炎病毒本身的直徑大約在29-32nm之間，是屬於杯狀病毒科，人類是其主要宿主，但亦可在黑猩猩以及Cynmolgus macaques（一物類似獮猴的動物）之間互相傳染。

E型肝炎病毒主要是經由糞-口途徑傳染的，而在某些地區的爆發性大流行亦主要由於飲水被汙染（因大雨洪水汙染水源）以及汙染食物而造成地區性大傳染。

E型病毒的主要流行地區包括有印度、尼泊爾、巴基斯坦、蘇聯、阿爾及利亞、利比亞、索馬尼亞以及中國大陸，這些國家都曾經發生過區域性的大流行，被感染罹患者亦主要是男性年輕人，而被感染孕婦的死亡率約在10-20%之間。

根據台灣本土的流行病學研究探討，發現在南部某些地區之未分類的急性病毒性肝炎罹患者中，其血清中偵測出E型肝炎病毒之抗體高達22%。

在臨床上，絕大部分急性E型肝炎罹患者在感染E型肝炎病毒之後，都能夠產生相對應具有免疫保護能力的E型肝炎抗體，而不會演變為慢性肝炎。

G型肝炎病毒知多少

G型肝炎病毒是屬於黃熱病毒科，是近年（1995年）才被發現的「趨肝性病毒」，其主要經由非胃腸道（打針注射）的途徑而傳播感染，其會造成感染者持續出現慢性「病毒血症」的期間將近十年，根據流行病學的探討，G型肝炎病毒的感染率在靜脈藥物成癮者中佔50%，血液透析者中佔30%，血友病罹患者中佔20%，而慢性B型或C型肝炎罹患者中佔15%；雖然如此，目前仍未有明顯證據顯示G型肝炎病毒會造成較高嚴重性的肝疾病。

自從1995年G型肝炎病毒基因體被發現以後，得知其是導致輸血後肝炎最主要原因，但臨床上仍有5%的慢性肝疾病是找不到原因的（及在其成因中以排除所有肝炎性病毒、酒精、藥物以及自體免疫或先天性新陳代謝所導致的肝疾病），而其中這些罹患者有一半在過去病史中經接受過輸血治療，其潛伏期大約在14-145天之間；在臨床經過聚合酵素連鎖反應（polymerase chainreaction, PCR）的測試之後發現一種具有特殊基因體的病毒顆粒，而稱之為「G型肝炎病毒」，其可以感染於猩猩或猴子與人類。

根據病毒學的研究，G型肝炎病毒亦屬於黃熱病毒屬種，其基因構造中之25%排序類似於C型肝炎病毒及其他屬於黃熱病毒科之病毒。

由於G型肝炎是新近被發現的「超肝炎性病毒」，因此其確實的臨床意義並不是很清楚，雖然其可以感染猩猩，但在臨床上感染個體卻未曾出現肝功能異常之現象，以及其他肝切片組織異常的病理變化。根據流行病學的探討，在美國地區的公血者中的G型肝炎感染率在1-2%之間，而其在全人口群的感染率較高於C型肝炎，而其高危險群與C型肝炎相類似，其中包括反覆性輸血、靜脈藥物成癮者以及血友病罹患者。

罹患G型肝炎所呈現的臨床症狀都是較為輕微，或許僅有輕度的肝功能異常現象，但根據日本的文獻報告，G型肝炎的感染亦會導致猛爆性肝炎的發生，而在日本的血液透析治療者中，其G型肝炎的發生率竟然高達3.1%，而其中亦有不少罹患者具有相當程度的肝功能異常現象，根據長期的臨床追蹤，發現G型肝炎可以持續存在於個體大約10-16年左右。

一種嶄新的病毒性肝炎：TTH(輸血後肝炎)

1997年12月日本學者開始報道，在一位不明原因的輸血後肝炎病患血清中，偵測到一種新的DNA病毒，而根據病患TT開頭的名字，而被稱為「TTV」，恰巧又與「transfusion-transmitted virus」即輸血後肝炎(TTH)的縮寫一致，也因而延用此病名，來敘述與輸血相關的肝炎疾病。

目前在臨床上已知TTV是類似「細小病毒」的一種另類病毒，其為單鏈的DNA病毒，無外套包膜，而TTV感染的主要檢測方法是應用PCR（聚合酶鏈反應）技術。

TTV在各類型肝病患者以及接受輸血及其血製品的高危險人口群中均有較高的檢出率。在臨床上，在某些原因不明的急性非A至非G型肝炎罹患者的糞便中，也能檢出TTV-DNA的基因體。由此亦說明TTV是部分非A至非G型肝炎罹患者致病的其中因子之一。

在臨床上，非A至非G型肝炎罹患者中確實亦有存在TTV的感染的可能性。TTV-DNA存在於肝細胞膜或細胞質內。在急性肝炎期時，TTV瀰漫分布於肝小葉內；而慢性肝炎期中，TTV-DNA則主要分布於肝小葉間的彙管區附近。所以，TTV實際上是一種「趨肝性病毒」，並能引起臨床病理改變，在重型肝炎中亦有較高的發生率，可能是末知病毒致急性和慢性及猛爆性肝炎的病因之一。因此，TTV是一種DNA病毒，與原因不明的肝硬化及猛爆性肝衰竭的急性惡化有關。在慢性C型肝炎及慢性B型肝炎病人中的發病率較高。

台灣地區是B型肝病高盛行區，TTV病毒在人口群中的檢出率也比較高，因此，目前亟需對TTV病毒進行更深入的研究，如進行組織學研究、前瞻性流行病的研究以及建立TIV病毒動物感染模型，以便能做好預防與保健之道。

在一般捐血者中的TTH帶原者較為常見，而靜脈注射毒癮者更是TTH病毒感染的高危險群。部分非A至非G型肝炎可能與TTH有關。根據流行病學調查證實在非A至非G型肝炎罹患者中，其中發現有TIV慢性感染者佔43%。肝功能異常而無A-G型肝炎病毒感染的捐血者中，其TTV-DNA陽性率竟高達35%，明顯高於肝功肝正常的捐血者，由此亦顯示捐血者中不乏存有TTH病毒的感染。TTH肝炎亦可以健康帶原者的狀態表現出來，除了輸血是可能傳播TTH病毒的主要的途徑之外，TTH病毒也可經由糞-口途徑傳播。

此外，血液透析者中存在較高比率的TTH病毒感染，而由流行病學的研究更發現B型和C型肝炎常重覆感染TTH病毒，而導致B型和C型肝炎衍生急性惡化的併發症。