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不可忽視的高山症 藏在雲深不知處的高山症

高山症集大全在YouTube

旅遊者莫欺水更莫欺山
藏在雲深不知處的「高山症」

   

文/宏恩綜合醫院 家庭醫學科 譚健民醫師


引言

   近些年以來,民眾正熱衷於前往某些特定的「高原區」旅遊,但由於這些旅遊者一向都是生長在海平面的自然環境中,而一旦驟然暴露於屬於「低氣壓」、「低氧氣」的生態環境中,或許某些個體會衍生因「氣壓氧氣不適應」所導致的健康及生命風險;因此,欲前往高原區旅遊的民眾,勢必一定要在成行前做好萬全的準備,甚至親自去諮詢您的家庭醫師相關預防高山症的醫療問題,以免到時因不察而衍生某些可以預測及防治的健康問題1

    在臨床上,高山症(acute mountain sickness, AMS)常發生於初次攀登高於海拔2,700公尺以上的高山旅遊者(圖一),其主要形成原因是由於高原區環境中本身的低氣壓(肺泡氧分壓為60毫米汞柱)以及低氧氣(動脈血氧濃度為90%)所造成的。根據統計,全世界有近3,000萬人是居住在高於2,700公尺以上的高原區,但長期居住在海平面的登山旅遊者,若在高山中停留一至三個月左右,也可慢慢適應高山上的低氣壓的環境2;而通常在海拔3,000公尺以下一般人均能適應外界環境,但在超過5,000公尺以上時,絕大部分的在平地居住的旅遊者都會出現不等程度的症狀;此外,當地人也會罹患不等程度的高山症,更有文獻報導曾有國際性馬拉松賽跑選手曾在攀爬高山途中而引發高山症的個案。

   
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一、高山症集大全(第一輯) 藏在雲深不知處的高山症 不可忽視的高山症

 

圖一、急性高山症盛行率(%)全球分佈圖(取材於Barry PW, Pollard AJ: BMJ 2003; 326: 915-919.)

         一般而言,超過地面三百公尺以上,氣壓即會隨著高度的上升而逐漸降低,空氣中含氧量亦較為稀薄(表一);也就是說,空氣中氧氣分壓(即每平方公升的氧氣濃度)會相對降低,也因而使得登山者出現因組織缺氧所導致的一連串合併症,其中包括呼吸急速、行動沉重、心跳快速、手掌及腳踝腫脹。臨床上,如果發病迅速,則可由輕微疲倦、呼吸困難、氣悶、失眠、頭痛、噁心、嘔吐及眩暈,嚴重至可能導致生命危險的高海拔肺水腫(high altitude pulmonary edema, HAPE)甚至罕見的急性高海拔肺水腫(high altitude cerebral edema, HACE)3

二、高山症集大全(第二輯) 藏在雲深不知處的高山症 不可忽視的高山症

 

表一、不同高度(公尺)的氧氣分壓(單位為毫米汞柱)

高度

PB

PiO2

PaO2

PaCO2

SaO2

0

760

149

94

41

97

1,500

630

122

66

39

92

2,400

564

108

60

37

89

3,000

523

100

53

36

85

3,700

483

91

52

35

83

4,600

412

76

44

32

75

5,500

379

69

40

29

71

6,100

349

63

38

21

65

7,300

280

52

34

16

50

附註:PB=大氣壓力, PiO2=吸入氧氣壓力, PaO2=動脈氧氣壓力, PaCO2=動脈二氧化碳壓力, SaO2%=動脈氧氣飽和度%

致病機轉

   長期生活在高原地區的居民,由於長時間暴露在「低壓」及「低氧」的環境中,使得個體本身的生理機能,發生某種程度的變化而能逐漸適應相對的「缺氧」的環境;倘若個體生命徵象的二大系統如呼吸及心血管系統,能夠儘早能夠適應外界環境,就不會發生所謂的「高山症」了;反之,平地居民在初次快速攀高後,或多或少亦會自覺有呼吸困難的症狀。

   旅遊者在初次攀登高山時,所出現的低血氧狀態,會經由動脈中的化學感受器(如頸動脈),將感覺傳導到腦幹的呼吸中樞,並促使個體出現急促而深沈的呼吸,以便能吸入更多的氧氣以應付身體所需。此外,由於血液中「氧分壓」降低,也使得個體中體循環血液,會自動重新分配至較為重要及需要氧氣的器官如腦部、心臟以及肺臟,免得這些器官因相對缺氧而發生基本功能上的故障;根據生理病理學的研究,大氣與肺泡中的「氧分壓」落差,隨著高度增加而縮小,並因而影響肺泡中氧及二氧化碳兩種氣體的交換速率、紅血球結合氧氣能力以及氧氣在組織中釋放的速度,由此產生一連串器官、組織缺氧的現象,而導致旅遊者感到不舒服(圖二)

   此外,有些學者則認為低氧性換氣反應(hypoxic ventilation response)所導致的低碳酸血(hypocapnia)現象,亦會促動高山症的衍生4。事實上,長期居住在高原區的居民者,由於長期缺氧的緣故,亦會使得心臟發生代償性肥大,但其形成機制與高壓性心臟病不太一樣,亦即高血壓性心臟病多數併發「左心室肥大」的表徵,而高原居民卻呈現「右心室肥大」。而使得肺動脈主幹擴大,甚至逐漸導致「肺動脈高壓症」的病徵。此外,「高山症」的衍生也與爬山的速度有關;亦即爬的速度越快,越容易促發「急性高山症」的出現;其他較為常見的激發因素包括有低溫、精神過度緊張、慢性疲勞、罹患感染症(常見如食物中毒所引起的急性胃腸炎)以及急性上呼吸道感染(一般傷風或感冒),甚至因短時間食慾不振而造成熱量及營養攝取不足時,亦會促發高山症的發生(圖三)。這種「急性高山症」會在登山後二十四小時以內出現,但症狀可在一至二週內逐漸緩解或消失,因為此時登山旅遊者的生理狀態已經開始適應高原區的生態環境了。

 

急性高山症(AMS)

 

   一般而言,典型急性高山症通常在攀高後六個小時內便會逐漸出現,但罹患者在經過適當休息以及不再繼續登高後,則在七十二小時之內其症狀亦會逐漸緩和下來。基本上,急性高山症可依據露易絲湖(The Lake Louise)的急性高山病評量表(表二)以及臨床理學檢查評估表(表三),來自我評估自身是否已罹患高山症的可能性,其中自我評量分數大於4分或兩者總分大於5分,就可以被臆斷有「急性高山症」之可不性了5。通常「急性高山症」都可以在下山不久後逐漸緩解,如果過了三個月仍未改善,便稱之為「慢性高山症」了。

 

   根據生理學研究,得知單純早期急性高山症本身不會導致顱內高壓,而罹患者所主訴的頭痛症狀,並非由於腦膜受到牽引或腦血容量增加之故,而其最有可能的原因是由於低氧血症本身會釋放出某些神經調節物質(neuromodulator),如物質P(substance P)、血管內皮細胞生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)以及緩激肽(bradykinin)6,這些物質會刺激腦部內疼痛神經末梢而衍生頭痛;此外,這些物質亦能改變血腦屏障(blood-brain barrier)的完整性。再者,低氣壓亦是導致急性高山症衍生的另一重要致病機制。根據臨床研究,在低壓環境中個體的換氣作用會較為遲鈍,因而使得肺臟內部液體失衡,再加上自律神經失調而引發急性高山症。有臨床研究証實,發現在中樞神經系統中因氧化衍生的自由基(oxygen derived free radical)以及其所介導的血脂肪過氧化作甪(free radical mediated lipid peroxidation),在形成急性高山症的過程中亦扮演著極為重要的角色7

 

急性高海拔肺水腫(HAPE)

 

   基本上,急性高海拔肺水腫通常在攀高至高山後的最初四天內則會發生,但大部份罹患是在第二或第三天時才逐漸出現,倘若登山者出現乾咳以及活力減退的症狀,其主要是由於缺氧導致肺靜脈血管收縮,使得血管阻力增加,並進而使得肺動脈壓力隨之升高,結果導致肺臟毛細血管通透性增加,使得血管內液體移向肺泡內,造成所謂的「肺水腫」;再者,某些血管擴張物質如一氧化氮以及交感神經活躍被抑制,更加速肺動脈高壓的衍生。。事實上,急性高海拔肺水腫本身肺泡滲透液中含有非常高濃度的蛋白質,此主要是由於肺泡內皮細胞屏障以及內皮細胞功能失調所致;個體(尤其是孩童)若有潛在性的上呼吸道感染亦會促使內皮細胞更易於遭受破壞;由最近初期的研究,亦發現某些個體擁有某些基因如人類白血球抗原(humen leukocyte antigen , HLA)亞型之HLA DR6HLA DQ4者,亦較易有罹患急性高海拔肺水腫的傾向8

 

   在臨床上,HAPE罹患者會出現呼吸困難、咳嗽伴隨血絲泡沫樣痰液(pink frothy sputum)以及胸口壓悶感等症狀,而少數罹患者或許無法安靜平躺下來,必須採取端坐呼吸;在疾病的早期,大多數罹患者或許僅會主訴心跳過速或呼吸急促。急性高海拔肺水腫罹患者在心電圖檢查中,或許會呈現竇性心跳過速、右心室勞損、右心軸偏離、右束支阻滯(right bunble branch block, RBBB)以及P波異常現象;而在動脈血檢測中則會發現有低血氧症以及呼吸性鹼血症的表徵;在臨床上,嚴重罹患者甚至會出現嘴唇發紺、神智不清以及排尿減少的現象9

 

   此時不僅應即時給予充分氧氣(氧氣流量每分鐘六至八公升),並絕對臥床休息之外,還要注意個體的保溫,以避免再次肺部感染;如果病情況嚴重危急時,更應立刻設法將罹患者搬運下山至五、六百公尺處;倘若症狀仍然持續,則應繼續往山下搬運,同時給予高壓氧氣袋(圖四),並在舌下含一顆Adalat10毫克,一種血管擴張劑),儘快送到當地醫院急診室,依急性肺水腫合併心衰竭來急救處理10

急性高海拔肺水腫(HACE)

   基本上,急性高山症合併腦水腫並非常見,但卻可能導致急性高山症罹患者突發衍生猝死的悲劇,其可以單獨發生或伴隨著急性高山症或急性高海拔肺水腫而來,通常由於個體快速攀登高山(尤其在四千公尺高度以上)加速引起腦細胞缺氧的急性合併症。HACE主要的初期臨床症狀呈現神智障礙以及運動失調(ataxia),其中或許會伴隨著視乳頭水腫、視網膜出血以及腦性麻痺(cerebral palsy),而在電腦斷層掃描檢查中可以發現其中腦部的胼胝體(Corpus Callosum)處存有異常病灶11。由生理學的研究,亦得知腦細胞在急速缺氧後,不僅會使得腦血管痙攣以及腦血屏障通透性增加,進而發生腦水腫,並促使更進而導致某些神經調節物質如VEGF以及降鈣素基因相關肽(calcitonin gene related peptide, CGRP)的釋出12,而進一步使得腦質量(brain mass)與腦脊髓液(CSF)的比值增高,使得顱內壓固有的緩衝作用機制發生障礙;此外,留鹽激素(Aldosterone)及抗利尿荷爾蒙(antidiuretic hormone, ADH)亦會受到交感神經的刺激,而被異常大量分泌出來,不但加重個體鈉離子及水份過度瀦留,更使得HACE的症狀惡化13。在臨床上,由於腦壓增加,患者會感到劇烈頭痛、嘔吐,甚至人格變性、胡言亂語、神智不清,嚴重者還會全身抽搐,最後逐漸出現嗜睡以及昏睡現象,甚至神智昏迷而致死。因此,一旦急性高山症合併腦水腫發生時,除了應即時給予高濃度氧氣外,還要給予類固醇藥物,並儘快將患者搬移到地勢較低的地方(至少下降五、六百公尺),甚至送往醫院加護病治療腦水腫,才能挽救罹患者的生命。

圖四、目前在國外市面上可以購買到的一種可攜式高壓氧氣袋(portable hyperbaric oxygen chamber, PHOC) 14,可用於立即攜帶急性高山症罹患者下山,其中所加壓的適度濃度氧氣亦可以緩和罹患者的症狀,而其唯一禁忌是不得使用於存有幽閉恐懼症候群(claustrophobia)的個體。

適應高原環境的對策

 

   首先,登山時應緩慢上山,千萬不可操之過急,使身體能有足夠的時間對氧氣及壓力的改變作出最好的適應。

一、對於初次前往高原區的旅遊者而言,最好不要嘗試「直接」搭乘汽車或飛機到高原地,最好由3,000公尺以下處開始攀登上升。在2,500公尺至3,000公尺之間停留二、三晚以便適應周遭環境。在3,000公尺以上的高地,每晚睡眠地點的海拔高度應保持增加不超過500600公尺。

二、在到達高地二十四小時之內,旅遊者不要過度勞累,也切記避免劇烈的體能活動。每登高1,000公尺,應多停留一晚以為適應。

三、每位高原區旅遊者最好能在體能良好的狀態下,才去從事高原旅遊或登山活動;一旦旅遊者在登山前感到身體不適尤其是罹患急性上呼吸道感染時,最好能自行延遲旅程,直至病況改善為止。超過3,000公尺後,每天僅可上爬300公尺為宜。

四、高原區旅遊者在行程中,絕對要禁止吸菸喝酒,更應慢慢行走爬行、少洗澡(擦澡即可)、多喝水並避免進食太飽以及使用鎮定安眠藥,因其對神經系統會有抑制作用;倘若需要鎮靜劑來幫助睡眠,則千萬要小心服用及監視,因鎮靜劑本身可能會抑制夜間換氣的自主運動。

五、對於老菸槍、心血管疾病,慢性肺疾病、嚴重貧血、心絞痛、癲癇以及其他慢性或急性疾病罹患者而言,或許應慎防這些疾病突發急性發作而導致生命風險,因此應在成行前諮詢您的家庭醫師或有旅遊醫學特別門診業務的醫院做一次完整的「健康規劃」。

六、在海拔3,000公尺以上,睡眠地點海拔不應每天超過300公尺為宜,同時每連續攀升二至三天後(約在900公尺左右),應預多一晚停在同一高度休息;並秉持「往高處攀登,回低地睡覺」的安全原則,即一天之內可以攀升超過300公尺,但一定要往回低地睡覺。一旦發現高山病症狀時,務必立即停止往上攀登,直至症狀及表徵緩解甚至消失;假若症狀有逐漸惡化之虞,二話不說應立即安排下山的準備以及緊急救援的事宜。

七、每人對高山的適應能力都不一樣,攀登中應前留意隊中每個人是否都能適應,自己千萬也不要刻意隱瞞疑似的「高山症候群」。此外,更應留意自己或隊友是否出現「急性高山症」、「高海拔肺水腫」甚至「高海拔肺水腫」的症狀,以便及時採取適當的處置及醫治。

 

八、每天應注意水份的補充,至少每天要喝上四至五公升左右的水份,以保持尿液清澈甚至像水一樣清澈為原則;此外,若個體已感到有口渴現象,即表示其或許已存有輕度脫水表徵,此時更應立即補充水份。

九、在白天時,從事輕鬆的活動比睡眠好,因為睡眠後呼吸功能會減慢反而易衍生高山症甚至加劇其惡化。一旦處於高原地區,旅遊者切勿心情興奮或緊張,應保持輕鬆愉快的心情,更應注意保暖,避免著涼、感冒及傷風。

十、個體的熱量攝取以高碳水化合物為主,而全天所需的熱量的百分之七十應由碳水化合物如米飯、麵食、麵包及餅乾來供應。(如一天的攀登大約需要5000大千卡熱量,其中的百分之七十即3500大千卡,而一公克碳水化合物有四大千卡,即大約需要900公克的碳水化合物)。

藥物預防

   無可諱言,對於AMS而言,藥物僅限用於急性病症的治療,而在預知有AMS時,仍然延誤即時下山、使用氧氣甚至高壓袋治療的時機,因而導致病情的惡化甚至死亡,則是很不值得的;因此,此時罹患個體應立即採取主要的設施,如禁止罹患者繼續上升、即時下山、氧氣使用甚至高壓氧氣袋之治療15,16

事實上,藥物主要用在預防及改善較輕度的高山病(如急性高山症 ),以及嚴重高山症的合併症如HAPEHACE之發作的輔助性治療;其中Acetazolamide(Diamox,一種溫和的利尿劑)可每十二小時服用125~250毫克,從登山前2~3天起,到達較目地的後,再連續服用5天,以使得症狀發生率降至最低,其亦可用於高海拔失眠症,可睡前服用125mg。倘若對sulfa drug 過敏者或是罹患者本身是一個慢性阻塞性肺疾病合併二氧化碳瀦留的病患,亦可考慮服用類固醇如Dexamethasone17,每6小時服用2~4毫克,從登山當天起連續服用,直到到達較高高度後3天,然後5天內逐漸減量,其可單獨或與 Diamox一起併用;一旦HACE發生時,初次劑量增至 8mg,然後每六小時 4mg;由於類固醇在停藥後會有反彈現象,因此必須在停藥十八小時後沒有任何AMS症狀後,才能嘗試再度攀升;事實上,在使用類固醇期間,即使沒有症狀也不要嘗試爬昇,因為類固醇會掩蓋AMS的臨床症狀及表徵。基本上,藥物的服用對輕度AMS可能有些幫助,但也並不可靠,因此只能用於無法立即下降,也無高壓氧氣袋使用時的情況之下18;此外,長效型Nifedipine(一種鈣離子拮抗劑),每天二次每次20-30 毫克,以及β類交感神經興奮劑(β-agonist) SalsbutamalSalmetrol的吸入治療亦有助於肺高壓的降低並緩和HAPE的症狀19

 
 
 

三、高山症集大全(第三輯 ) 藏在雲深不知處的高山症 不可忽視的高山症

四、高山症集大全(第四輯) 藏在雲深不知處的高山症 不可忽視的高山症

表二、露易絲湖(The Lake Louise)急性高山病指數自我評量表

項目


 

分數


 

頭痛 (Headache)

 

沒有頭痛 (none at all)

0

輕微頭痛 (mild headache)

1

中度頭痛 (moderate headache)

2

嚴重頭痛並影響活動 (severe incapacitating headache)

 

3

胃腸症狀(gastrointestinal symptoms)

 

食慾良好 (good appetite)

0

食慾不振或噁心 (poor appetite or nausea)

1

中度噁心或嘔吐 (moderate nausea or vomiting)

2

嚴重噁心或嘔吐並影響活動 (severe incapacitating nausea and vomiting)

 

3

疲倦 / 虛弱 (fatiguer weakness)

 

沒有疲倦或虛弱 (not tired or weak)

0

輕微疲倦或虛弱 (mild fatigue /weakness)

1

中度疲倦或虛弱 (moderate fatigue/weakness)

2

嚴重疲倦或虛弱並影響活動(severe incapacitating fatigue/weakness)

 

3

頭暈或暈痛(dizziness/lightheadedness)

 

(none)

0

輕微(mild)

1

中度(moderate)

2

嚴重頭痛並影響活動(severe incapacitating)

 

3

睡眠困難 (difficulty in sleeping)

 

正常睡眠 (sleep well as usual)

0

比平常差些 (did not sleep as well as)

1

時常睡中醒來,無法安眠 (woke many times, poor night’s sleep)

2

完全無法入眠(could not sleep at all)


 

3


 

 

 

表三、臨床理學檢查評估

項目


 

分數


 

精神狀態之改變 (change in mental status)                                          

 

正常 (none)                                                          

0

嗜眠或疲倦 (lethargy, lassitude)                                                     

1

失去方向辨別能力或精神混亂 (disoriented, confused)                     

2

木僵或半昏迷 (stupor, semiconscious)                                            

3

昏迷(coma)            

                                                                       

4

運動失調 (ataxia)(足跟貼腳尖步行測試) (heel to toe walking)  

 

    無運動失調 (none )                                                           

0

須移動身體以保持平衝 (balancing maneuvers )                           

1

偏離路線 (steps off line)                                                             

2

跌倒 (falls down)                                                                  

3

無法獨自站立 (cannot stand)            

         

4

周邊水腫 (peripheral edema)  

 

無任何水腫 (none)                                                                

0

水腫限於一個部位 (at one location)                                             

1

水腫在兩個或以上多個部位 (at two or more locations)       


2


 

五、高山症集大全(第五輯完結篇 ) 藏在雲深不知處的高山症 不可忽視的高山症

 

       「旅遊是生活的一部份」。因此,在旅遊途中的陌生環境中,也更應該特別注意如何來維護自身的健康以及保持愉悦的精神。對於某些原有罹患慢性疾病的旅遊者而言,更應該在成行前的兩個星期內,讓你的家庭醫師跟你做一番健康規劃,如此才更能掌握旅遊行程間的突發急症。有鑑於此,民眾更瞭解「旅遊醫學特別門診」的醫療服務存在的意義了。


譚健民醫師 謹識

結語

    由於「急性高山症」有可能衍生致死的「急性肺水腫」及「急性腦水腫」合併症,兩者都必須儘早作相對應的治療,否則便會有生命的危險;因此旅遊前對高山症的認知及防範準備工作是十分重要的;而一旦出現急性高山症早期徵兆時,一定要及時適當的處置,甚至最重要的是能立即將登山旅遊者分階快速的搬運到三千公尺以下的地區先安頓下來,如此才能挽救瀕臨死亡的生命15,20

 

參考文獻

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